申报单位：（公章）申报日期：年月日
活动时间 |
使用车辆牌号 |
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活动内容 |
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参加对象 及人数 |
活动负责人及联系电话 |
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活动地点 |
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安 全 保 障 措 施 |
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居委会 审批意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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安全工作处 意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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备 注 |
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注：1、申报单位是个人的需交身份证复印件；2此表一式叁份，申报单位留存一份，居委会、安全保卫处各留一份备案。